Aborto de repetição é a expressão que define sucessivas interrupções de gravidez antes da 20ª-22ª semana de gravidez.

Para entender o aborto de repetição, é importante saber o que é um abortamento:

• É a interrupção da gravidez até a 20ª-22ª semana. Aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento.

Quando o abortamento se repete por duas vezes ou mais, ele é chamado de aborto de repetição, segundo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva.

Existem diversas causas de abortamento: genéticas, infecções, colo do útero curto, malformações ou alterações na forma do útero, alterações hormonais, alterações no DNA do espermatozoide, fatores imunológicos e trombofilias.

Neste texto, vamos abordar as causas de abortamento e como essa condição é tratada no contexto da reprodução assistida.

Causas de abortamento

As causas de abortamento são diversas e elas devem ser investigadas para que seja possível encontrar uma forma de interromper a série de eventos de perda.

As mulheres podem apresentar problemas psicológicos quando passam por essa experiência, por isso é fundamental avaliar e encaminhar de forma adequada cada caso.

Causas genéticas

As causas genéticas de abortamento são muito frequentes. Se o embrião formado tiver alterações genéticas incompatíveis com o desenvolvimento da vida, o corpo feminino automaticamente elimina o concepto.

As alterações genéticas ocorrem com maior frequência em óvulos de mulheres com idade acima de 35 anos e são ainda mais evidentes em mulheres após os 40 anos. Atualmente, sabemos que os espermatozoides também sofrem alterações conforme o homem envelhece, especialmente a partir dos 45 anos de idade.

Para verificar se o abortamento é secundário a alterações genéticas, deve ser feito exame de cariótipo na amostra do material do aborto.

Se a alteração genética for constatada, a chance de um novo abortamento dependerá da doença identificada.

Infecções femininas

As infecções femininas, na fase inicial de uma gravidez, podem levar a um processo de abortamento.

Por isso, é interessante realizar uma avaliação médica ginecológica antes de tentar engravidar. As infecções representam uma causa importante, não só por aumentarem o risco de abortamento, mas, também, por levarem a malformações no bebê e sequelas após o nascimento.

Colo do útero curto (incompetência istmo-cervical)

Em alguns casos, as mulheres apresentam episódio de aborto espontâneo anterior, sem apresentar muita dor ou parto prematuro, com dilatação súbita do colo uterino, em período de trabalho de parto prolongado. Isso pode ser um sinal de colo curto e incompetente para segurar a gestação.

Essa alteração é conhecida como incompetência istmo-cervical. Há cirurgia para correção eficaz desse problema, denominada cerclagem uterina.

Esse procedimento está indicado quando a medida do colo uterino no primeiro trimestre da gravidez apresenta valores inferiores a 2,5 cm de comprimento. O sucesso da cirurgia é maior se realizada entre a 13^a e a 16^a semanas de gestação. Excepcionalmente, esse procedimento pode ser feito tardiamente na gravidez e também fora do período gestacional.

Normalmente, essa cirurgia é realizada via vaginal. Porém, em casos de colo extremamente curto ou falha de cerclagem vaginal prévia, existe a possibilidade de cerclagem via abdominal na gravidez, semelhante à abordagem cirúrgica para a cesárea. Existem também técnicas para este procedimento ser realizado fora do período de gravidez, por via vaginal e por videolaparoscopia.

Malformações ou alterações na forma do útero

As alterações na forma do útero podem ser malformações congênitas, como útero bicorno ou alterações desenvolvidas ao longo da vida da mulher, como septos, pólipos e miomas na cavidade uterina. Essas alterações também podem levar ao abortamento e, consequentemente, à infertilidade.

A ultrassonografia (exame de imagem), a histerossalpingografia e a histerossonografia (exames de imagem com a utilização de contraste ou expansor de cavidade) e a histeroscopia (esta visualiza a cavidade uterina) são os exames indicados para examinar as condições uterinas e diagnosticar malformações e condições que possam causar abortamentos, entre outros problemas.

Alterações dos hormônios femininos

Os hormônios são substâncias de fundamental importância para o organismo feminino (masculino também) e desempenham inúmeros papéis, alguns deles relacionados à fertilidade, ciclo menstrual e gravidez.

Determinadas alterações hormonais na mulher podem dificultar a gravidez e favorecer o abortamento. Ciclos menstruais curtos (intervalos menores que 21 dias) ou muito longos (intervalos maiores que 35 dias) são indícios de alterações hormonais.

Para investigar a ação hormonal, existem exames de sangue específicos, como de FSH, LH, TSH, T4 livre, Prolactina, Progesterona, entre outros.

Alterações no DNA do espermatozoide

Os fatores masculinos também podem ser responsáveis por processos de abortamento. Quando um espermatozoide com alterações no DNA fecunda o óvulo, as chances de abortamento são maiores.

O exame indicado para investigar as condições do espermatozoide é o teste de fragmentação do DNA espermático. Consideramos alterados os resultados do teste quando a fragmentação é maior que 15%.

Fatores imunológicos

Os fatores imunológicos também estão associados a episódios de abortos de repetição. Durante o processo de implantação embrionária, ocorre uma inflamação para permitir a fixação do embrião no útero.

O equilíbrio deste processo é mediado por diversos fatores. Dentre eles destacam-se a ação das células NK (natural killer). Em situações de excesso de atividade dessas células, o abortamento pode acontecer.

Existe um exame específico (células NK) para identificar essa alteração, com boas chances de sucesso com o tratamento adequado. A medicação utilizada deve ser administrada por via endovenosa, entre 7 e 14 dias após o início da menstruação ou 2 dias antes da transferência de embriões. Essa medicação deve ser repetida 1x ao mês, até a 20^a semana de gravidez.

Os autoanticorpos produzidos contra o próprio indivíduo, muito frequentes em doenças da tireoide, que são mais comuns em mulheres, podem também levar à ocorrência de abortos de repetição.

Trombofilia

As trombofilias são doenças que aumentam o risco de trombose (formação de coágulo no sangue) e também são responsáveis pela ocorrência de abortos de repetição.

O tratamento em casos de abortos de repetição é indicado de acordo com a causa do abortamento. Após realizar a investigação clínica, a paciente é orientada de forma individualizada.

Aborto de repetição e reprodução assistida

Quando a mulher passa por processo de aborto de repetição, é importante identificar a causa e tratar antes de uma nova gravidez. Se o embrião for geneticamente viável, a evolução da gestação é promissora.

Se as perdas gestacionais persistirem, apesar do tratamento clínico, deve ser considerada a causa genética como principal fator de risco. Nesse caso, a FIV com análise genética dos embriões está indicada. Durante o desenvolvimento embrionário, é possível fazer a biópsia do embrião, verificar os distúrbios genéticos que estão causando os abortamentos e selecionar os embriões viáveis.

Dessa forma, as chances de gravidez, em mulheres que tenham passado por abortos de repetição por causa genética, são significativas. Em todos os outros casos, é importante tratar o problema antes do casal recorrer à FIV.