As técnicas de congelamento (criopreservação) de gametas (óvulos e espermatozoides) e embriões ofereceram novas possibilidades para a reprodução humana assistida, sendo regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) no intuito de proteger os casais que precisam recorrer a elas para atingir o objetivo de ter filhos.
Existem duas principais técnicas de congelamento: vitrificação, também denominada congelamento rápido, indicada praticamente em todos os casos atualmente, e congelamento lento, que é pouco indicada hoje pelas menores taxas de sucesso.
Neste texto, vamos falar especificamente sobre a regulamentação da prática de criopreservação de embriões, quando a transferência de embriões congelados pode ser realizada, como é feita e quais são as taxas de sucesso de gravidez pós-descongelamento.
Não trataremos das técnicas de congelamento diretamente. Se quiser saber mais sobre isso, acesse o texto que elaboramos a respeito do assunto.
Regulamentação
O CFM é o órgão, no Brasil, que regulamenta, por meio de resolução, as técnicas de reprodução assistida, assim como todos os procedimentos realizados na área de medicina. As diretrizes são periodicamente atualizadas para contemplar as mudanças sociais e tecnológicas que ocorrem na sociedade.
O CFM determina que:
- As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides, oócitos, embriões e tecidos gonádicos;
- O número total de embriões gerados em laboratório será comunicado aos pacientes para que decidam quantos embriões serão transferidos a fresco, conforme determina esta Resolução. Os excedentes, viáveis, devem ser criopreservados;
- No momento da criopreservação, os pacientes devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto ao destino a ser dado aos embriões criopreservados em caso de divórcio ou dissolução de união estável, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los;
- Os embriões criopreservados com três anos ou mais poderão ser descartados se esta for a vontade expressa dos pacientes;
- Os embriões criopreservados e abandonados por três anos ou mais poderão ser descartados;
- Embrião abandonado é aquele em que os responsáveis descumpriram o contrato preestabelecido e não foram localizados pela clínica.
Oócito é o termo utilizado para denominar o estágio inicial do desenvolvimento do óvulo.
Os embriões formados na fertilização in vitro (FIV) não podem ser descartados, se viáveis, antes de 3 anos, portanto devem ser obrigatoriamente congelados ou doados. Dessa forma, o casal precisa receber os esclarecimentos relacionados a isso. Os pacientes devem estar cientes de que deverão fazer essa manutenção.
Quando a transferência de embriões congelados pode ser realizada
O congelamento de embriões é realizado principalmente em três situações:
- Para preservar a fertilidade do casal;
- Para preservar os embriões para transferência em um futuro ciclo menstrual (freeze-all);
- Quando há embriões excedentes (obrigatório) em um ciclo de FIV, que podem ser utilizados futuramente pelo casal ou doados.
A preservação da fertilidade do casal é garantida pelo CFM. Tanto gametas como embriões podem ser congelados com essa finalidade. A decisão de congelar um ou outro é do casal. Nesse caso, é necessário procurar uma clínica de reprodução assistida e manifestar o desejo de fazer a preservação da fertilidade.
Freeze-all é uma técnica recente que, em alguns casos, aumenta as chances de gravidez em um ciclo de FIV. Trata-se do congelamento de todos os embriões após a fecundação do óvulo pelo espermatozoide no laboratório para transferência para o útero materno em um ciclo menstrual futuro.
O freeze-all é indicado principalmente para pacientes cujo endométrio não está preparado para receber o embrião, havendo grande risco de falha de implantação e consequente fracasso da gravidez.
Os embriões excedentes em um ciclo de FIV são decorrentes da formação de um número de embriões superior ao permitido para transferência em um ciclo de FIV. Esses embriões não podem ser descartados. Eles devem ser mantidos em criopreservação por pelo menos três anos ou doados.
Assim determina o CFM como limite do número de embriões a serem transferidos:
- Quanto ao número de embriões a serem transferidos, fazem-se as seguintes determinações de acordo com a idade: a) mulheres até 35 anos: até 2 embriões; b) mulheres entre 36 e 39 anos: até 3 embriões; c) mulheres com 40 anos ou mais: até 4 embriões.
Esses limites são baseados em dados de pesquisa que mostram a relação entre a qualidade embrionária e as chances de gravidez. A qualidade dos embriões formados com material genético de um casal mais jovem é melhor do que a de embriões formados por um casal com maior idade. Dessa forma, esse limite reduz as chances de gestações múltiplas, fato que o prognóstico de gravidez é influenciado pela idade do óvulo de forma mais relevante que a idade do espermatozoide.
Como é feita a transferência de embriões congelados
Os embriões congelados são utilizados em ciclos de FIV, única técnica de reprodução assistida que realiza a fecundação em laboratório. As etapas da FIV são:
- Estimulação ovariana e indução da ovulação;
- Punção folicular e coleta dos espermatozoides;
- Fecundação;
- Cultivo e desenvolvimento embrionários;
- Transferência dos embriões para o útero materno;
- Congelamento de embriões excedentes.
Para saber mais sobre a FIV, acesse o texto que elaboramos especificamente sobre o assunto.
A etapa de transferência dos embriões para o útero materno pode ser feita de duas formas: com embriões a fresco (sem terem sido submetidos ao processo de congelamento) ou criopreservados.
A estratégia de transferência é determinada no ciclo de FIV e influenciada por alguns fatores.
Se o casal já tiver embriões congelados (preservação da fertilidade), esses serão descongelados e transferidos para o útero materno durante a FIV, após o preparo endometrial.
Caso a paciente apresente alterações hormonais e o preparo endometrial não seja adequado, pode ser utilizada a técnica de freeze-all. Nesse caso, a FIV ocorre normalmente até o cultivo embrionário, quando são congelados todos os embriões para transferência em ciclo menstrual futuro. Esse intervalo de tempo é essencial para o equilíbrio dos níveis hormonais e o preparo adequado do útero para receber embriões.
Quando a paciente estiver preparada do ponto de vista hormonal para receber os embriões, é realizado o descongelamento e a transferência. Em alguns casos, podemos recorrer ao teste de receptividade endometrial (ERA), que verifica a janela de implantação e colabora com dados importantes para determinar o momento mais oportuno para a transferência embrionária.
A transferência de embriões congelados também pode ser realizada em casos de doação ou transferência de embriões excedentes de um ciclo de FIV prévio. Os pacientes que realizam um ciclo de FIV podem obter um número elevado de embriões, com possibilidade de uso no futuro, evitando nova estimulação ovariana, punção folicular, coleta de espermatozoides e fecundação do óvulo em laboratório. O uso de embriões previamente criopreservados torna o processo mais rápido.
Qualquer que seja a situação, a transferência é realizada da mesma forma. A paciente realiza o preparo endometrial para receber o embrião. Os embriões são descongelados no laboratório e a transferência é realizada no momento oportuno. Após cerca de 10 a 12 dias da transferência embrionária, o teste de gravidez é realizado para verificar o êxito deste processo.
Taxas de sucesso de gravidez
As taxas de sucesso de gravidez pós-transferência de embriões congelados são semelhantes às da FIV, aproximadamente 40%.
As taxas de sucesso de gravidez com embriões congelados e embriões transferidos a fresco são semelhantes.
