Dra. Adriana de Góes | Reprodução Humana SP Menu.

Fertilização in vitro (FIV)

A fertilização in vitro (FIV) é a mais complexa técnica de reprodução assistida que existe atualmente. Ela é indicada para quase todos os casos de infertilidade e apresenta as mais altas taxas de sucesso de gravidez. Por essa razão, ela se tornou a técnica de reprodução assistida mais procurada e realizada no mundo.

A individualização do tratamento, no entanto, é fundamental para que o casal consiga atingir seu objetivo maior, que é a gravidez. É importante ouvir e acolher tanto o homem como a mulher, que chegam ao consultório fragilizados pela sua condição. Muitas vezes, é difícil lidar com essa dificuldade, por isso oferecemos apoio integral às necessidades e angústias do casal.

O tratamento da infertilidade vai além do sucesso da gravidez. Ele envolve qualidade de vida e tranquilidade ao longo do processo.

Essa individualização requer estudo e análise profunda de cada caso, uma investigação minuciosa do que pode estar desencadeando a infertilidade.

Neste texto, vamos abordar diversos assuntos relacionados à FIV para mostrar, de modo geral, como acontece o tratamento.

O que é FIV?

A FIV é uma técnica de reprodução assistida que envolve uma série de procedimentos de alta complexidade para tratar problemas de fertilidade e aumentar as chances de gravidez. Para isso, uma grande parte do processo de fecundação e desenvolvimento embrionário é feita em laboratório, permitindo que o embriologista acompanhe o processo e aumente as chances de sucesso.

O embriologista é o profissional especializado em embriologia, ramo da biologia que estuda a formação e o desenvolvimento de um ser vivo desde sua fecundação até o fim do estágio embrionário. É o embriologista que acompanha todo o processo de fecundação e desenvolvimento embrionário.

Para a realização da FIV, é necessária uma infraestrutura avançada, tanto do ponto de vista da tecnologia como da formação profissional. Os profissionais devem ser altamente especializados, assim como deve haver alta tecnologia no laboratório de embriologia, instrumentos e equipamentos diversos, atendimento humanizado e integral, apoio psicológico, entre outros.

A infraestrutura é fundamental para que o casal realize seu sonho de ter um filho.

Investigação da infertilidade

A FIV é indicada para a maioria dos casos de infertilidade, mas avalio o casal individualmente para verificar se é realmente necessário fazer a FIV ou se a relação sexual programada (RSP) ou a inseminação artificial (IA), ambas técnicas de baixa complexidade, é o suficiente para o casal conseguir engravidar.

Casos mais simples podem ser resolvidos com essas técnicas. Distúrbios ovulatórios podem ser superados com a estimulação ovariana de baixa intensidade e indução da ovulação, como ocorre na RSP. Os casos de infertilidade por fatores masculinos leves podem ser resolvidos com a IA, pois o sêmen, depois de ser coletado, passa por um preparo antes de ser depositado na cavidade uterina.

Portanto, a avaliação do casal é o primeiro passo para o diagnóstico e indicação do tratamento. Na consulta, é possível conhecer o casal, seu histórico, as queixas, os sintomas, tudo o que for necessário para guiar a investigação da infertilidade. Depois disso, solicito exames tanto para o homem como para a mulher.

Para o homem:

Para a mulher:

Os resultados dos exames, assim como o histórico do casal, fornecem informações essenciais para o diagnóstico da infertilidade e a proposta do melhor tratamento.

Indicações

Atualmente, dos casos de infertilidade, 40% são por fatores masculinos; 30% são por fatores femininos; 20% são pela combinação de ambos os fatores; e 10% são por fatores desconhecidos, o que caracteriza a infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Determinar os fatores da infertilidade não é uma tarefa fácil, mas há problemas que são mais comuns, como a baixa qualidade dos gametas, tanto masculinos como femininos.

Dessa forma, a FIV pode ser indicada para homens:

Se a oligozoospermia for leve, pode ser indicada a IA em vez da FIV. Se não houver sucesso na IA, então indico a FIV.

Existem outras condições do sêmen e dos espermatozoides que podem ser indicação para FIV, como número baixo de espermatozoides vivos (vitalidade). A fertilidade é um aspecto complexo do ser humano. Muitos distúrbios podem causar infertilidade.

Já para as mulheres, a FIV pode ser indicada nas seguintes condições:

A FIV também pode ser indicada, de modo geral, para casais que não têm diagnóstico definido de infertilidade, mas não conseguem ter filhos. Para considerar um casal infértil, a gravidez não deve ocorrer após um ano de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivo.

Se a mulher tiver mais de 35 anos, esse tempo pode ser reduzido para seis meses.

Atualmente, a técnica pode ser utilizada também por casais homoafetivos ou pessoas solteiras que queiram fazer produção independente.

Como é feita a FIV?

A FIV oferece diversas possibilidades, de acordo com os problemas do casal. É o tratamento mais completo de reprodução assistida e que tem mais recursos para que o casal consiga uma gravidez saudável. Esse procedimento acontece, basicamente, em 5 etapas principais, mas há outras, como a consulta inicial e o teste de gravidez. A pesquisa genética do embrião também pode ser feita como uma etapa adicional, assim como pode ser necessário o congelamento de embriões excedentes e assim por diante.

A FIV envolve também uma série de técnicas complementares, como a doação de sêmen, óvulos e embriões, teste de receptividade endometrial (ERA), hatching assistido, testes genéticos, entre outras. Abordamos cada um desses assuntos em textos específicos.

Depois da consulta, da investigação detalhada do casal e da indicação da FIV, tem início a técnica em si.

Primeira etapa: estimulação ovariana e indução da ovulação

A cada ciclo menstrual, os ovários produzem, devido à ação de hormônios, como o folículo-estimulante (FSH), um número elevado de folículos, que são como bolsas que contêm os óvulos, mas apenas um folículo amadurece e se rompe, liberando o óvulo, processo chamado de ovulação, que caracteriza o período fértil da mulher. Isso acontece, geralmente, no 14o dia de um ciclo menstrual regular.

Na FIV, assim como em outras técnicas de reprodução assistida, fazemos a estimulação ovariana com medicamentos hormonais. Geralmente, prescrevo por 10 dias para estimular a ovulação. Durante esse período, o ovário produz um número maior de folículos, mas isso depende de diversos fatores, sendo o principal deles a idade da mulher. Quanto mais avançada a idade da mulher, menor é a resposta, tanto em termos de qualidade como quantidade de gametas produzidos.

A estimulação ovariana precisa ser acompanhada criteriosamente para que a mulher não desenvolva a síndrome do hiperestímulo ovariano. Hoje, essa síndrome é uma condição muito rara, quando ocorre um excesso de produção hormonal pelos ovários e alterações metabólicas, como distúrbios da coagulação sanguínea, excesso de líquido na região do abdômen e pulmões.

O crescimento folicular é acompanhado por ultrassonografias seriadas e exames de dosagens hormonais. Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é administrado o hormônio hCG. Após 35 horas, é realizada a coleta dos óvulos.

Segunda etapa: punção ovariana

Depois da ovulação, a mulher é encaminhada para a punção, que é feita em ambiente cirúrgico e sob efeito de anestesia.

Com o auxílio do ultrassom, o médico responsável pela punção utiliza uma agulha extremamente fina para retirar o líquido folicular diretamente de dentro do ovário. Os óvulos podem ser encontrados dentro do folículo ovariano, máximo um óvulo para cada folículo. Existem folículos vazios, ou seja, sem óvulos. O procedimento leva cerca de 30 minutos.

O líquido extraído é encaminhado para o laboratório de embriologia, que faz a identificação e separação dos óvulos viáveis à fecundação.

O sêmen é coletado em laboratório no mesmo dia da punção ovariana. O sêmen é enviado para o laboratório para a processamento. Esse procedimento é fundamental para separar os melhores espermatozoides e aumentar as chances de fecundação.

Outra forma de coleta de sêmen é por procedimento cirúrgico (PESA, MESA, TESE e Micro-TESE). Os espermatozoides podem ser retirados diretamente dos testículos ou dos epidídimos. Esses procedimentos são indicados quando o homem tem uma quantidade muito reduzida de espermatozoides no sêmen ejaculado.

Em casos mais graves, tanto os óvulos como o sêmen podem ser obtidos em bancos de gametas.

Terceira etapa: fecundação dos óvulos

Depois de coletados os óvulos e os espermatozoides, é feita a fecundação por meio de uma técnica denominada injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).

Nessa técnica, cada um dos espermatozoides coletados é injetado diretamente dentro de cada óvulo com o auxílio de uma agulha extremamente fina.

Os óvulos e os espermatozoides são mantidos em um meio de cultura e, depois da fecundação, são colocados em incubadoras para que o embrião formado se desenvolva por alguns dias.

Quarta etapa: cultivo embrionário

O tempo de cultivo embrionário em laboratório depende diretamente da estratégia que será utilizada na transferência. Os embriões podem ser transferidos a qualquer momento do cultivo, mas o mais comum é que a transferência seja feita em D3 ou D5 (estágio de blastocisto).

De modo geral, faço a transferência de embriões em estágio de blastocisto (D5), principalmente quando há indicação de pesquisa genética, mas nem sempre isso é possível.

A pesquisa genética é indicada, por exemplo, quando a mulher sofreu abortos de repetição. Nesses casos, o ideal é fazer o cultivo até o 5o dia, quando o embrião está no estágio de blastocisto e já tem um número maior de células para análise.

Nesse momento, fazemos a biópsia do embrião e retiramos as células para análise. Como há mais material genético em D5 que em D3, a análise é mais completa. O método de análise é o NGS do cariótipo inteiro para pesquisa de aneuploidias.

Por outro lado, o embrião pode ser de má qualidade, o que pode dificultar seu desenvolvimento até o 5o dia. Nesses casos, corremos o risco de não ter nenhum embrião para ser transferido ao final dos 5 dias. Nessa situação, o mais adequado é transferir em D3.

No final desse período, é possível selecionar os melhores embriões para a transferência.

Quinta etapa: transferência embrionária

A transferência embrionária é uma etapa fundamental para o desenvolvimento da gestação no útero materno. É nesse momento que pode haver uma maior ou menor possibilidade de gestação múltipla (possível consequência da transferência de mais de um embrião), uma vez que podem ser transferidos até quatro embriões, dependendo da idade da mulher.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) determina que o número de embriões a serem transferidos está limitado à idade da paciente: mulheres de até 35 anos podem transferir até 2 embriões; mulheres entre 36 e 39 anos podem transferir até 3 embriões; mulheres com 40 anos ou mais podem transferir até 4 embriões. Quando os óvulos são doados, considera-se a idade da doadora, não a da receptora.

Se os embriões forem de ótima qualidade, posso transferir apenas um, evitando a gestação múltipla. Essa conduta depende de uma série de variáveis e do casal.

É relativamente comum que, ao término do procedimento, haja embriões excedentes com qualidade para serem congelados. Pela lei, hoje, o casal não pode descartar esses embriões. Eles devem ser congelados e mantidos por pelo menos três anos, mas existe a possibilidade da doação.

Sexta etapa: congelamento de embriões

O congelamento de embriões é feito após a fertilização dos óvulos pelos espermatozoides em laboratório e tem dois objetivos principais.

O primeiro é congelar todos os embriões formados em um ciclo de FIV para a transferência em ciclo futuro. Essa técnica é conhecida como freeze-all e tem indicações específicas: endométrio não adequadamente preparado para receber o embrião e se houver hiperestímulo ovariano.

Não indico essa técnica como regra porque, dependendo da qualidade dos embriões, eles podem não resistir ao processo de congelamento e descongelamento. Estudo individualmente cada caso para propor a melhor conduta.

O segundo é congelar os embriões excedentes. Se o casal produziu um número de embriões acima do que será transferido, seja porque é mais do que o CFM permite, seja porque a estratégia de transferência não utilize todos, esses embriões devem ser congelados por pelo menos três anos ou doados.

Conclusão da FIV

O teste de gravidez é realizado depois de 10 dias da transferência, caso seja de blastocisto (embrião D5). Em casos de transferência em D3, o teste é realizado após 12 dias da transferência.

Chances de sucesso da FIV

A FIV oferece as maiores taxas de sucesso entre as técnicas de reprodução assistida, podendo chegar a 40% em um ciclo, dependendo, principalmente, da idade da mulher e da qualidade do sêmen masculino. Se houver comprometimento dos gametas e consequentemente dos embriões, o sucesso pode ficar em torno de 30%.

Por essa razão é importante a individualização do tratamento. Analiso cada caso para propor a conduta que vai potencializar ao máximo a taxa de sucesso, pois o objetivo maior da FIV é a gravidez.

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