Endometriose na reprodução assistida

Dentre as doenças que afetam a fertilidade feminina, a endometriose se destaca pela diversidade de manifestações e por possuir prevalência em mulheres durante a fase reprodutiva, sendo responsável por milhões de casos de infertilidade feminina no mundo todo.

Por isso, é um tópico de grande interesse entre pacientes que desejam engravidar, e de vital importância para se discutir a saúde ginecológica feminina.

Crônica e inflamatória – deve ser acompanhada durante todo o período reprodutivo –, a endometriose muitas vezes é assintomática, o que dificulta o diagnóstico precoce. No entanto, quando provoca sintomas, pode ser grave. Eles abrangem dores severas, interferindo na qualidade de vida das mulheres portadoras.

Porém, mesmo com todas essas características, a endometriose tem tratamento, possibilitando a gravidez quando há o desejo de maternidade e promovendo o alívio dos sintomas. Entre as opções estão as técnicas de reprodução assistida. Continue a leitura para saber mais.

O que é endometriose?

O útero, um dos mais importantes órgãos do sistema reprodutor feminino, é revestido internamente por um tecido epitelial vascularizado denominado endométrio, que é estimulado ciclicamente pela ação do estrogênio. O endométrio se torna mais espesso durante o aumento dos níveis de estrogênio, com o objetivo de receber um embrião caso ocorra fertilização do óvulo liberado naquele ciclo reprodutivo.

Quando não ocorre a fertilização, os níveis hormonais decrescem e boa parte do endométrio é eliminado na menstruação, iniciando um novo ciclo.

Na endometriose, um tecido semelhante ao endométrio cresce fora do útero, em locais geralmente próximos, como o peritônio, os ovários, as tubas uterinas e, menos comumente, em outros órgãos das cavidades pélvica e abdominal. Pode, por exemplo, invadir a bexiga e o intestino.

Os implantes endometriais encontrados nesses locais, assim como o endométrio normal, também são estimulados ciclicamente pelo estrogênio, o que provoca o desenvolvimento do tecido ectópico e um processo inflamatório, que pode causar alterações na fertilidade desde os estágios iniciais da doença.

São quatro os estágios de desenvolvimento da doença e três os subtipos, definidos a partir da localização e profundidade dos implantes e do comprometimento dos órgãos afetados.

Mínima;

Leve;

Moderada;

Severa.

Ainda que nos estágios iniciais a doença nem sempre cause infertilidade, o processo inflamatório pode causar alguns efeitos em diversas mulheres, como interferências no processo de desenvolvimento, amadurecimento e rompimento do folículo, o que leva a problemas de ovulação.

Também interfere no ciclo endometrial, alterando o período de receptividade para que a implantação ocorra, resultando em falhas e, por consequência, perda da gravidez.

Além disso, pode comprometer a qualidade de óvulos e, assim, a do embrião formado, o que resulta, da mesma forma, em falhas e abortamento, assim como tende a comprometer a mobilidade tubária, inibindo a captação do óvulo e a fecundação.

Classificação morfológica

A endometriose também pode ser classificada morfologicamente em: superficial peritoneal, endometrioma (cistos que se formam nos ovários) e infiltrativa profunda.

A endometriose superficial peritoneal se instala no peritônio, mas tem menos que 5 mm de profundidade. Já a infiltrativa profunda tem mais que 5 mm. Em ambos os casos a endometriose pode causar infertilidade. A superficial é mais difícil de detectar em exames, por isso muitas vezes não é diagnosticada.

Os endometriomas também causam distúrbios de ovulação e má qualidade dos óvulos, dificultando a fecundação e/ou levando a falhas e abortamento.

Sintomas e diagnóstico de endometriose

A endometriose, da mesma forma que várias outras enfermidades ginecológicas, muitas vezes é assintomática e por esse motivo comumente diagnosticada na investigação da fertilidade quando a paciente encontra dificuldades em engravidar.

Porém, independentemente da quantidade de implantes e do estágio de desenvolvimento da doença, diversos sintomas podem ocorrer. Os mais comuns são:

Cólicas severas antes e durante a menstruação (dispareunia);

Dor contínua na pelve;

Sangramento anormal durante ou entre as menstruações;

Dispareunia (dor durante a relação sexual);

Desconforto ao urinar ou evacuar;

Sangue nas fezes ou urina;

Infertilidade.

Além da avaliação física dos sintomas, para confirmar as suspeitas clínicas e garantir um diagnóstico detalhado, é necessário realizar exames de imagem, como a ultrassonografia pélvica transvaginal e a ressonância magnética. Em vários casos a videolaparoscopia pode ser indicada por possibilitar a visualização direta dos implantes e o tratamento deles

Tratamentos de endometriose e reprodução assistida para ajudar a engravidar

Os tratamentos para a endometriose são individualizados e levam em consideração o desejo da paciente para engravidar e a intensidade dos sintomas manifestados.

Quando os sintomas são mais leves e a mulher não quer engravidar no momento, medicamentos hormonais são administrados para suspender a menstruação, enquanto os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tratam dor e inflamação.

A mulher que quer engravidar e tem diagnóstico de endometriose pode optar pela reprodução assistida. No entanto, ela precisa ser avaliada de forma detalhada para que seja indicado o melhor tratamento para o seu caso. Cada paciente deve ter seu tratamento individualizado e personalizado.

Há técnicas de reprodução assistida de baixa e de alta complexidade. A indicação depende das condições da mulher.

As de baixa complexidade, relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA) podem ser indicadas para mulheres com endometriose mínima e leve, até 35 anos, com as tubas uterinas saudáveis, uma vez que a fecundação acontece naturalmente.

A FIV, de maior complexidade, possibilita a gravidez de mulheres com endometriose em estágios mais graves, que possuem mais do que 36 anos, pois prevê a fecundação em laboratório e a transferência dos embriões para o útero.

Quer saber mais sobre a endometriose? Continue lendo outro texto.

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Congelamento de Óvulos

Opção para mulheres que não queiram engravidar agora e querem preservar sua fertilidade ou para mulheres que possuem alguma condição médica que possa afetar sua fertilidade futuramente.

Consulta com especialista

  •  Realização de diversos exames para avaliar a resposta que a mulher terá ao estímulo ovariano para a coleta dos óvulos.

Estimulação ovariana e indução da ovulação

  • É feita uma combinação de medicamentos hormonais que ajudam a estimular o crescimento dos folículos que contêm os óvulos nos ovários.

Punção folicular

  • Retirada do líquido contido nos folículos, no qual ficam os óvulos.
  • Feito com o auxílio de uma agulha e de forma indolor, pois a paciente é anestesiada;

Identificação e seleção dos óvulos

  • No laboratório de embriologia são identificados e selecionados os óvulos maduros e de qualidade para o congelamento.

Congelamento

  • Os óvulos selecionados são rapidamente congelados usando uma técnica chamada de vitrificação, que consiste em imersão em nitrogênio líquido em temperaturas extremamente baixas para preservá-los.

Armazenamento

  • São armazenados em um laboratório de Reprodução, geralmente por tempo indeterminado, até que a mulher esteja pronta para utilizá-los, podendo solicitar o descongelamento e utilizar os óvulos em ciclos de FIV, que é a etapa final do processo.
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Relação Sexual Programada (RSP)

Também conhecida como coito programado, ocorre de maneira natural e possui taxas de sucesso mais baixas.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.
  • O hCG provoca o rompimento dos folículos cerca de 36 horas após sua administração.

Tentativas de Gravidez:

  • Orientação ao casal sobre quais serão os dias mais férteis daquele ciclo – que são os dias que eles devem manter as relações sexuais.
  • O espermatozoide sobrevive cerca de 3 dias no sistema reprodutivo feminino e o óvulo cerca de 36h. Portanto, não é necessário estabelecer a hora exata para o coito e sim um período aproximado e muito assertivo.

Conclusão do RSP

  • O teste de gravidez pode ser feito, normalmente, após 14 dias para verificar o sucesso da técnica.

Chances de Sucesso

  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, muito similares às da inseminação artificial (IA).

Recomendação

  • Essa técnica é recomendada no máximo por três ciclos.
  • Após esse período, indicamos a FIV, pois outros fatores podem estar presentes, prejudicando a fertilidade e a FIV oferece mais recursos para superar esses problemas.
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Ovodoação – Recepção de Óvulos

Opção para mulheres inférteis, em virtude de baixa qualidade ou baixa reserva de óvulos.

Cadastro

  • Realização do cadastro da receptora no banco internacional de óvulos da Espanha e Argentina.

Scanner Facial

  • Após o cadastro é feita uma análise facial da receptora, onde são avaliados cerca de 12.000 pontos da face para identificar semelhanças com possíveis doadoras com características físicas e compatibilidade sanguínea da receptora.

Avaliação de Critérios

  • O banco de óvulos pode enviar à receptora informações sobre a doadora mais compatível segundo a análise detalhada, após isso, acontece a tomada da decisão para prosseguir com o tratamento proposto.
  • Antes da doação, a doadora é avaliada por uma equipe médica que verifica sua saúde geral, e diversos critérios.

Documentação

  • Após a seleção da doadora, a documentação é preparada para solicitar a vinda dos óvulos adquiridos do banco internacional para o laboratório.

Realização da fiv

  • A FIV é iniciada após a chegada dos óvulos. O processo de FIV envolve a fertilização dos óvulos com os espermatozoides em laboratório e a transferência do embrião resultante para o útero da receptora.
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Inseminação Artificial

Desenvolvida para aumentar as chances de gravidez em casos de infertilidade com alteração seminal leve, mulheres com idade até 35 anos e tubas uterinas saudáveis, casal homoafetivo feminino.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios, que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.

  • O óvulo sai do ovário e é capturado pelas tubas uterinas onde pode ser fecundado e posteriormente direcionado para o útero.

Coleta e capacitação seminal

  • O sêmen pode ser do parceiro ou de doador.
  • A coleta é feita no laboratório 02 horas antes da inseminação.

  • O sêmen deve ser analisado previamente e preparado a fim de ser depositado na cavidade uterina.

Inseminação

  • Utilizando um cateter, depositamos o sêmen preparado diretamente na cavidade uterina para facilitar o encontro do óvulo com o espermatozoide.
  • Procedimento é indolor e rápido, não havendo necessidade de repouso.

Conclusão da IA

  • O teste de gravidez é realizado 14 dias após a inseminação.
  • Caso o procedimento não seja bem-sucedido, é avaliado com o casal se é válido fazer uma nova tentativa ou se seguimos para a FIV.

Chances de Sucesso

  • O sucesso da IA depende de alguns fatores como a qualidade dos gametas.
  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, um valor inferior ao da FIV.
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Fertilização in vitro

Indicada para a maioria dos casos de infertilidade e apresenta as mais altas taxas de sucesso de gravidez.

Estimulação Ovariana e Indução da Ovulação

  • Preparação do corpo: Feita com medicamentos hormonais para estimular a ovulação e aumentar o crescimento de folículos.
  • Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é administrado o hormônio hCG. Após 35 horas, é realizada a coleta dos óvulos.

Punção Ovariana

  • Retirada dos ovócitos do ovário por meio de uma agulha guiada por ultrassom.
  • O sêmen é coletado no mesmo dia e enviado para separar os melhores espermatozoides e aumentar as chances de fecundação.

Fecundação Dos Óvulos

  • Dentre os espermatozoides coletados é identificado o melhor e colocado dentro de cada óvulo.
  •  Os embriões formados a partir da fecundação do óvulo pelo espermatozoide são colocados em incubadoras para se desenvolverem. 

Cultivo Embrionário

  • Desenvolvimento do embrião: o embrião é mantido em um meio de cultivo durante um período de 5 dias, até que esteja em uma fase adequada para ser transferido ou congelado.

Transferência Embrionária

  • O embrião é colocado no útero para iniciar o processo de fixação, da mesma forma que acontece na gestação espontânea.
  • É nesse momento que pode haver uma maior ou menor possibilidade de gestação múltipla, podem ser transferidos até três embriões dependendo da idade da mulher.

Conclusão da FIV

  • Confirmação da gravidez: a gravidez é confirmada por meio de teste de sangue.
  • O exame é realizado em 10 dias após a transferência embrionária.
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