O útero é um dos órgãos mais importantes quando pensamos na possibilidade de gestação e sua integridade pode ser decisiva na escolha da melhor técnica de reprodução assistida, especialmente quando a mulher apresenta infertilidade feminina decorrente dos pólipos endometriais.

Localizado no centro da cavidade pélvica e conectado aos ovários pelas tubas uterinas, é um órgão composto por três camadas de tecidos diferentes: endométrio, miométrio e perimétrio.

Enquanto o perimétrio é uma camada serosa, de revestimento externo em contato com o peritônio – tecido de preenchimento da cavidade uterina –, o miométrio é tipicamente constituído por células da musculatura lisa, que distendem e contraem durante a gestação e o parto.

O endométrio é a camada de revestimento interno, formado por células glandulares e estromáticas, que respondem à ação dos hormônios sexuais.

Durante a fase proliferativa e secretora, o endométrio torna-se respectivamente espesso pela ação estrogênica, e estratificado pela ação da progesterona, num processo chamado preparo endometrial.

Quando a fecundação não acontece, a queda na concentração desses hormônios faz com que o endométrio descame e seja expelido em forma de menstruação.

Essa é uma das camadas uterinas mais importantes para a gestação, pois a implantação embrionária, após a fecundação, acontece neste tecido, que também mantém contato direto com a placenta durante toda a gravidez.

Apesar de mais prevalente em mulheres na pós-menopausa, os pólipos endometriais também podem se manifestar em idade reprodutiva e esse costuma ser um dos motivos de buscar auxílio nos tratamentos com reprodução assistida.

Este texto mostra como a reprodução assistida pode ajudar mulheres com pólipos endometriais e também como a doença, se não tratada adequadamente, pode, por sua vez, prejudicar as taxas de gestação das técnicas de reprodução assistida. Boa leitura!

O que são pólipos endometriais?

Pólipos endometriais são massas tumorais, compostas por endométrio hiperplásico – ou seja, que apresenta uma proliferação anormal de células –, e mostram-se em formato filiforme, aderidas à camada basal do endométrio. Seu crescimento está associado a um hiper estímulo hormonal, envolvendo principalmente o estrogênio.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dos pólipos endometriais incluem idade – a doença é mais prevalente em mulheres com idade superior a 50 anos – e outros transtornos metabólicos, como obesidade, diabetes ou outras doenças estrogênio dependentes, incluindo miomas uterinos e endometriose.

Também as mulheres que nunca tiveram filhos (nulíparas) e aquelas com menarca precoce e menopausa tardia, têm mais chances de serem diagnosticadas com pólipos endometriais, mostrando que um tempo maior de exposição ao estrogênio pode contribuir para o desenvolvimento dessas massas tumorais.

Como os pólipos endometriais se formam?

As origens etiológicas dos pólipos endometriais ainda não estão precisamente descritas pela medicina, embora acredite-se que a doença possa ser geneticamente predisposta, se existirem outros casos na família, e que seu desenvolvimento esteja ligado diretamente ao metabolismo do estrogênio e da progesterona nas massas polipoides.

Os pólipos endometriais são considerados estrogênio dependentes, pois suas células respondem à ação do hormônio como as que compõem o endométrio original: multiplicando-se e aumentando seu volume, embora a maior parte das mulheres com pólipos não manifestem alterações na produção desse hormônio.

Estudos mostram que as células que compõem os pólipos contém mais receptores para os estrogênios do que as encontradas no endométrio adjacente, fazendo com que respondam mais ativamente à ação da substância, o que explicaria, em parte, o surgimento dessas massas tumorais.

Simultaneamente, os receptores para progesterona, um hormônio cuja ação pode ser considerada antagônica à estrogênica, parecem diminuídos nos pólipos endometriais, se comparados ao endométrio original.

Essa dinâmica também está ligada ao fato de que mulheres menos expostas à ação da progesterona – nulíparas e com tempo maior entre a menarca e a menopausa – têm mais chance de desenvolver pólipos endometriais.

Qual a relação entre os pólipos endometriais e a infertilidade feminina?

Embora menos recorrente nas mulheres em idade reprodutiva, os pólipos endometriais também podem se manifestar nessa faixa de idade e quando isso acontece, podem resultar em infertilidade feminina.

Um dos principais sintomas dos pólipos endometriais, especialmente nessa fase, é o SUA (sangramento uterino anormal), dentro e fora do período menstrual. Uma das indicações da presença de SUA é a possibilidade de a saúde do endométrio não estar íntegra e, com isso, há grandes chances de infertilidade por falhas na implantação embrionária ou por aborto de repetição.

A presença dos pólipos no endométrio altera a composição celular e bioquímica do tecido, inclusive porque a resposta à ação hormonal inclui também a disparada de processos inflamatórios que podem levar à rejeição do embrião.

Além disso, como a maior parte dos casos de pólipos endometriais é assintomática, o desenvolvimento acentuado dessas massas tumorais pode fazer com que invadam o espaço destinado ao crescimento do bebê durante a gestação, provocando, com isso, perdas gestacionais.

Outros fatores de infertilidade

Por ser uma doença estrogênio dependente, os pólipos endometriais podem estar acompanhados de outras doenças estimuladas pela ação do hormônio, como miomas uterinos, que acentuam a infertilidade por fator uterino.

A idade das mulheres também é um fator importante para análise da fertilidade, já que na perimenopausa, idade em que a maior parte dos casos de pólipos endometriais acontece, também a reserva ovariana da mulher se encontra relativamente reduzida, diminuindo as chances de gestação, inclusive com auxílio da reprodução assistida.

A reserva ovariana é o estoque limitado de células reprodutivas femininas, que é consumido ao longo da vida reprodutiva, a cada ciclo menstrual, e termina, assim como a capacidade da mulher para ter filhos com os próprios óvulos, com a menopausa.

Como é feita a indicação para reprodução assistida para a mulher com pólipos endometriais?

Mesmo as mulheres que têm indicação para reprodução assistida, quando há presença de pólipos endometriais recomenda-se a polipectomia para diminuir as chances de falhas nos ciclos de reprodução assistida.

A polipectomia é a cirurgia para ressecção dos pólipos endometriais, realizada por histeroscopia cirúrgica, normalmente em ambiente hospitalar, com anestesia.

Entre as técnicas disponíveis atualmente a IA (inseminação artificial) e a FIV (fertilização in vitro) são as mais indicadas para as mulheres com pólipos endometriais, que desejam engravidar.

A indicação depende também de outros fatores relacionados ao quadro geral de infertilidade, que possam afetar as taxas de gestação, incluindo a presença de fatores masculinos na composição do quadro de infertilidade conjugal, a idade da mulher e a possibilidade de outras condições uterinas.

Em alguns casos o endométrio pode ser severamente danificado pelos pólipos impossibilitando a gestação, mesmo com auxílio da FIV, que promove a fecundação fora do corpo da mulher.

Nesses casos mais extremos, a FIV possibilita também a gestação por cessão temporária do útero, em que outra mulher, normalmente ligada ao casal por grau de parentesco, passa pela gestação.

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