Endometriose e infertilidade feminina

A endometriose é uma doença crônica estrogênio dependente, responsável por boa parte dos casos de infertilidade feminina. Nela, a mulher passa a desenvolver focos de endométrio ectópico, ou seja, fora de seu local de origem: a cavidade uterina.

O endométrio é um tecido altamente vascularizado, composto por tipos celulares que respondem ativamente aos estímulos hormonais, especialmente dos estrogênios e da progesterona.

O endométrio ectópico é bastante semelhante ao original e, como ele, dispara processos de multiplicação celular quando estimulado pelos estrogênios, que cessam quando o tecido entra em contato com a progesterona.

Por isso dizemos que a endometriose é uma doença estrogênio-dependente, já que os focos endometrióticos são estimulados a crescer e se espalhar sob ação desse hormônio.

A ação estrogênica nos focos endometrióticos provoca também processos inflamatórios, justamente porque o tecido está fora de seu local de origem. Os principais sintomas da endometriose são resultado da inflamação:

  • Dismenorreia;
  • Sangramento uterino anormal;
  • Dispareunia;
  • Infertilidade;
  • Dor pélvica crônica.

O diagnóstico normalmente é feito com avaliação dos sintomas relatados pela mulher e confirmado por exames de imagem, como a ultrassonografia pélvica com preparo intestinal, e laboratoriais. 

Em algumas mulheres a endometriose pode ser assintomática, identificada somente quando há tentativas para engravidar. 

Acompanhe a leitura do texto a seguir e entenda melhor a relação entre infertilidade feminina e endometriose, conhecendo os tratamentos possíveis, inclusive com reprodução assistida.

O que é infertilidade feminina?

As dificuldades reprodutivas das mulheres podem ser resultado de alterações anatômicas, hormonais ou doenças adquiridas, que afetam principalmente as três estruturas centrais do sistema reprodutor feminino: útero, tubas uterinas e ovários. 

Infertilidade por fator uterino

O útero é uma estrutura formada por três tecidos, endométrio, miométrio e perimétrio, que participam direta ou indiretamente da gestação. A cavidade uterina é virtual, ou seja, apenas expande em caso de gravidez e é revestida pelo endométrio – camada interna uterina.

A endometriose pode comprometer a receptividade endometrial, como consequência principalmente do processo inflamatório, levando a quadros de falha na implantação e abortamento. 

Endometrite, inflamação do endométrio e adenomiose, invasão do miométrio pelo endométrio, também podem provocar infertilidade por fator uterino por alterar a composição do endométrio e aumentar os riscos de falhas na implantação e perdas gestacionais.

Infertilidade por fator tubário

As tubas uterinas são estruturas tubulares, que conectam o útero aos ovários, bilateralmente. Por elas passam os óvulos liberados após a ovulação e os espermatozoides, que encontram o gameta feminino e realizam a fecundação também nessas estruturas.

Após a fecundação, o peristaltismo tubário auxilia o embrião na saída das tubas para o útero, onde deve encontrar o local mais adequado para implantar.

A endometriose tubária normalmente provoca obstrução como consequência das aderências, impedindo o trânsito de gametas e, assim, a fecundação. 

Em alguns casos, a fecundação pode ocorrer, mas o embrião encontra dificuldades para chegar ao útero e pode ter uma gestação ectópica, que resulta em perda gestacional e pode levar a complicações maiores.

Infertilidade por fator ovariano

A cada ciclo reprodutivo, sob ação dos hormônios sexuais, os folículos ovarianos, que contém o óvulo imaturo, produzidos em sua totalidade durante o período embrionário, são recrutados. Um deles se torna dominante e completa o amadurecimento, preparando-se para uma possível fecundação.

Na endometriose ovariana, em que há a formação de endometriomas, eles podem danificar a reserva ovariana ou interferir no processo de desenvolvimento e amadurecimento folicular, resultando em anovulação ou ausência de ovulação. Assim como as aderências podem inibir a liberação do óvulo durante os ciclos menstruais.

Como a endometriose pode provocar infertilidade feminina?

Embora a endometriose seja considerada um dos principais fatores de infertilidade feminina, algumas formas da doença oferecem mais riscos à função reprodutiva das mulheres: endometriose tubária e os endometriomas.

Na endometriose tubária, os focos endometrióticos se desenvolvem no interior das tubas ou ao seu redor, provocando processos inflamatórios locais, que em ambos os casos resultam na obstrução das tubas. As obstruções podem ser ainda consequência dos próprios focos endometrióticos, quando localizados no lumen tubário.

No caso da endometriose ovariana, os focos endometrióticos se desenvolvem aderidos ao córtex dos ovários, onde se encontram os folículos ovarianos, formando cápsulas que contém sangue, chamados endometriomas.

Assim como as demais formas da endometriose, os endometriomas crescem com estímulo dos estrogênios, cujas alterações nos níveis comprometem a dinâmica hormonal, provocando anovulação.

A endometriose ovariana é progressiva e o aumento nas dimensões dos endometriomas pode provocar danos aos folículos imaturos, afetando diretamente a reserva ovariana de forma irreversível.

Tratamentos para endometriose e infertilidade feminina

O controle dos sintomas da endometriose pode ser feito com o auxílio de anti-inflamatórios, para alívio da dor e por medicação hormonal, especialmente contraceptivos orais, para regulação do fluxo e da frequência menstrual. 

Nos casos mais severos, no entanto, pode ser necessária a retirada cirúrgica dos focos endometrióticos, realizada normalmente por videolaparoscopia.

Contudo, para as mulheres com infertilidade decorrente da endometriose e que desejam engravidar, a indicação direta para o tratamento com reprodução assistida é frequente, principalmente porque a medicação hormonal é contraceptiva, além de as tubas uterinas e ovários serem estruturas delicadas, que podem ser danificadas na intervenção cirúrgica.

Reprodução assistida

Entre as técnicas de reprodução assistida disponíveis atualmente, a IA (inseminação artificial) e a FIV (fertilização in vitro) são as mais adequadas para infertilidade por endometriose, embora as indicações dependam da gravidade de cada caso.

A IA é uma boa opção para os casos mais leves de endometriomas, em que a mulher tem ciclos anovulatórios, mas a função dos ovários ainda não está comprometida, embora seja inadequada para os casos de endometriose tubária, já que na técnica a fecundação acontece naturalmente, nas tubas.

A técnica mais complexa é a FIV, e seus procedimentos permitem realizar a fecundação fora das tubas uterinas, em ambiente laboratorial, com óvulos obtidos após a estimulação ovariana, contornando, assim, as obstruções provocadas pela endometriose tubária.

Quer saber mais sobre endometriose? Toque o link e leia outro texto!

 

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Congelamento de Óvulos

Opção para mulheres que não queiram engravidar agora e querem preservar sua fertilidade ou para mulheres que possuem alguma condição médica que possa afetar sua fertilidade futuramente.

Consulta com especialista

  •  Realização de diversos exames para avaliar a resposta que a mulher terá ao estímulo ovariano para a coleta dos óvulos.

Estimulação ovariana e indução da ovulação

  • É feita uma combinação de medicamentos hormonais que ajudam a estimular o crescimento dos folículos que contêm os óvulos nos ovários.

Punção folicular

  • Retirada do líquido contido nos folículos, no qual ficam os óvulos.
  • Feito com o auxílio de uma agulha e de forma indolor, pois a paciente é anestesiada;

Identificação e seleção dos óvulos

  • No laboratório de embriologia são identificados e selecionados os óvulos maduros e de qualidade para o congelamento.

Congelamento

  • Os óvulos selecionados são rapidamente congelados usando uma técnica chamada de vitrificação, que consiste em imersão em nitrogênio líquido em temperaturas extremamente baixas para preservá-los.

Armazenamento

  • São armazenados em um laboratório de Reprodução, geralmente por tempo indeterminado, até que a mulher esteja pronta para utilizá-los, podendo solicitar o descongelamento e utilizar os óvulos em ciclos de FIV, que é a etapa final do processo.
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Relação Sexual Programada (RSP)

Também conhecida como coito programado, ocorre de maneira natural e possui taxas de sucesso mais baixas.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.
  • O hCG provoca o rompimento dos folículos cerca de 36 horas após sua administração.

Tentativas de Gravidez:

  • Orientação ao casal sobre quais serão os dias mais férteis daquele ciclo – que são os dias que eles devem manter as relações sexuais.
  • O espermatozoide sobrevive cerca de 3 dias no sistema reprodutivo feminino e o óvulo cerca de 36h. Portanto, não é necessário estabelecer a hora exata para o coito e sim um período aproximado e muito assertivo.

Conclusão do RSP

  • O teste de gravidez pode ser feito, normalmente, após 14 dias para verificar o sucesso da técnica.

Chances de Sucesso

  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, muito similares às da inseminação artificial (IA).

Recomendação

  • Essa técnica é recomendada no máximo por três ciclos.
  • Após esse período, indicamos a FIV, pois outros fatores podem estar presentes, prejudicando a fertilidade e a FIV oferece mais recursos para superar esses problemas.
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Ovodoação – Recepção de Óvulos

Opção para mulheres inférteis, em virtude de baixa qualidade ou baixa reserva de óvulos.

Cadastro

  • Realização do cadastro da receptora no banco internacional de óvulos da Espanha e Argentina.

Scanner Facial

  • Após o cadastro é feita uma análise facial da receptora, onde são avaliados cerca de 12.000 pontos da face para identificar semelhanças com possíveis doadoras com características físicas e compatibilidade sanguínea da receptora.

Avaliação de Critérios

  • O banco de óvulos pode enviar à receptora informações sobre a doadora mais compatível segundo a análise detalhada, após isso, acontece a tomada da decisão para prosseguir com o tratamento proposto.
  • Antes da doação, a doadora é avaliada por uma equipe médica que verifica sua saúde geral, e diversos critérios.

Documentação

  • Após a seleção da doadora, a documentação é preparada para solicitar a vinda dos óvulos adquiridos do banco internacional para o laboratório.

Realização da fiv

  • A FIV é iniciada após a chegada dos óvulos. O processo de FIV envolve a fertilização dos óvulos com os espermatozoides em laboratório e a transferência do embrião resultante para o útero da receptora.
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Inseminação Artificial

Desenvolvida para aumentar as chances de gravidez em casos de infertilidade com alteração seminal leve, mulheres com idade até 35 anos e tubas uterinas saudáveis, casal homoafetivo feminino.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios, que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.

  • O óvulo sai do ovário e é capturado pelas tubas uterinas onde pode ser fecundado e posteriormente direcionado para o útero.

Coleta e capacitação seminal

  • O sêmen pode ser do parceiro ou de doador.
  • A coleta é feita no laboratório 02 horas antes da inseminação.

  • O sêmen deve ser analisado previamente e preparado a fim de ser depositado na cavidade uterina.

Inseminação

  • Utilizando um cateter, depositamos o sêmen preparado diretamente na cavidade uterina para facilitar o encontro do óvulo com o espermatozoide.
  • Procedimento é indolor e rápido, não havendo necessidade de repouso.

Conclusão da IA

  • O teste de gravidez é realizado 14 dias após a inseminação.
  • Caso o procedimento não seja bem-sucedido, é avaliado com o casal se é válido fazer uma nova tentativa ou se seguimos para a FIV.

Chances de Sucesso

  • O sucesso da IA depende de alguns fatores como a qualidade dos gametas.
  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, um valor inferior ao da FIV.
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Fertilização in vitro

Indicada para a maioria dos casos de infertilidade e apresenta as mais altas taxas de sucesso de gravidez.

Estimulação Ovariana e Indução da Ovulação

  • Preparação do corpo: Feita com medicamentos hormonais para estimular a ovulação e aumentar o crescimento de folículos.
  • Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é administrado o hormônio hCG. Após 35 horas, é realizada a coleta dos óvulos.

Punção Ovariana

  • Retirada dos ovócitos do ovário por meio de uma agulha guiada por ultrassom.
  • O sêmen é coletado no mesmo dia e enviado para separar os melhores espermatozoides e aumentar as chances de fecundação.

Fecundação Dos Óvulos

  • Dentre os espermatozoides coletados é identificado o melhor e colocado dentro de cada óvulo.
  •  Os embriões formados a partir da fecundação do óvulo pelo espermatozoide são colocados em incubadoras para se desenvolverem. 

Cultivo Embrionário

  • Desenvolvimento do embrião: o embrião é mantido em um meio de cultivo durante um período de 5 dias, até que esteja em uma fase adequada para ser transferido ou congelado.

Transferência Embrionária

  • O embrião é colocado no útero para iniciar o processo de fixação, da mesma forma que acontece na gestação espontânea.
  • É nesse momento que pode haver uma maior ou menor possibilidade de gestação múltipla, podem ser transferidos até três embriões dependendo da idade da mulher.

Conclusão da FIV

  • Confirmação da gravidez: a gravidez é confirmada por meio de teste de sangue.
  • O exame é realizado em 10 dias após a transferência embrionária.
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