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Pólipos endometriais e infertilidade feminina

Pólipos endometriais são uma das mais frequentes doenças uterinas, afetando principalmente mulheres durante a menopausa, ou que já passaram por esse período. Quando se manifestam em idade reprodutiva, os pólipos podem oferecer riscos de infertilidade feminina.

Além da infertilidade, outra possível consequência dos pólipos endometriais é a predisposição para o desenvolvimento de carcinomas, embora as taxas de malignização sejam relativamente baixas.

A variação na incidência de pólipos endometriais vem acompanhando o aumento da expectativa de vida da população como um todo, mostrando que a idade das mulheres pode ser um importante fator de risco.

De forma geral, os aspectos que podem ser associados às maiores chances de desenvolver pólipos endometriais e ao aumento das taxas de malignização, são:

  • Idade superior a 50 anos;
  • Nuliparidade;
  • Menarca precoce;
  • Menopausa tardia;
  • Hipertensão;
  • Obesidade;
  • Diabetes;
  • Uso de tamoxifeno.

Como a maior parte dos casos de pólipos endometriais a mulher é assintomática, muitas vezes o diagnóstico é feito nas consultas de rotina e pode ser tardio em função da ausência de sintomas.

Nos casos em que os pólipos se manifestam nas mulheres em idade reprodutiva, esse atraso pode significar perda de fertilidade, e por isso este texto é importante por mostrar como identificar os pólipos e qual sua relação com a infertilidade feminina.

Qual a relação entre pólipos endometriais e infertilidade feminina?

Os pólipos endometriais podem afetar a fertilidade das mulheres principalmente por prejudicar a saúde do endométrio e com isso dificultar a implantação embrionária, fixação do embrião no útero.

Em alguns casos, a gravidez acontece, porém os pólipos podem atrapalhar a evolução dela, alterando a estrutura do endométrio, e levar ao aborto.

Para compreender porque isso acontece, vamos conhecer um pouco melhor alguns aspectos tanto do funcionamento uterino, como da dinâmica hormonal dos pólipos endometriais.

O endométrio é a camada de revestimento da cavidade uterina, composto por células estromáticas e glandulares, essas últimas altamente responsivas à ação hormonal, especialmente do estrogênio e da progesterona.

Nessas células, enquanto o estrogênio estimula a multiplicação celular e o aumento no volume tecidual, a progesterona promove a estratificação do endométrio e o equilíbrio na proliferação celular. Essa ação combinada prepara o endométrio, a cada ciclo, para receber o embrião, caso a fecundação aconteça.

Os pólipos endometriais são massas celulares compostas por um tecido bastante semelhante ao próprio endométrio, que responde à ação hormonal de forma também semelhante, crescendo com a ação estrogênica.

Por isso são chamados estrogênio-dependentes, embora diferente de outras doenças do mesmo tipo – como miomas uterinos e endometriose –, em que a produção de estrogênio se mostra aumentada e por isso surgem as massas celulares.

No caso dos pólipos endometriais, a ação estrogênica é potencializada pois as células que compõem os pólipos contém mais receptores para estrogênio e menos para progesterona, do que a distribuição encontrada no endométrio original. Isso faz com que a ação do estrogênio seja mais intensa.

Além disso, durante o ciclo reprodutivo normal, a resposta dos pólipos endometriais à dinâmica hormonal descrita anteriormente também dispara reações inflamatórias, que aumentam a concentração de células e substâncias do sistema imunológico no endométrio, alterando sua estrutura e, consequentemente, a receptividade endometrial.

Como é a conduta para as mulheres que desejam engravidar?

Durante algum tempo foi como consenso a conduta expectante quando a presença de pólipos endometriais ocorria em mulheres assintomáticas e sem queixas de infertilidade.

Contudo, estudos mais atuais mostram a importância de realizar a retirada dos pólipos endometriais, que submetidos à biópsia podem informar a possibilidade de malignização dessas massas tumorais, mesmo nos casos assintomáticos.

Atualmente, a indicação para a polipectomia – retirada dos pólipos endometriais, normalmente realizada por histeroscopia cirúrgica – é, portanto, feita tanto às mulheres que planejam engravidar, por vias naturais ou por reprodução assistida, quanto àquelas que não possuem esse desejo.

A histeroscopia cirúrgica é um procedimento simples e minimamente invasivo, que acessa a cavidade uterina por via transvaginal, sem a necessidade de cortes ou incisões. Nela, o histeroscópio – uma espécie de endoscópio adaptado para o canal vaginal – é introduzido no útero, assim com os instrumentos para a ressecção dos pólipos.

Apesar de sua simplicidade, a histeroscopia cirúrgica deve ser feita em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. O pós-operatório no entanto é rápido e a mulher é recebe alta hospitalar no mesmo dia.

A reprodução assistida pode ajudar?

Atualmente, a reprodução assistida oferece três técnicas de destaque – RSP (relação sexual programada), IA (inseminação artificial) e a FIV (fertilização in vitro) –, que atendem, em conjunto, a praticamente todas as demandas reprodutivas, incluindo aquelas apresentadas pelas mulheres com pólipos endometriais.

Entre elas, a IA e a FIV são as mais indicadas nesses casos pela possibilidade de monitorar o preparo endometrial e realizar a fecundação apenas quando este tecido se mostra adequado.

A escolha da melhor técnica, no entanto, depende de alguns fatores adicionais, associados tanto aos pólipos endometriais, quanto a outros aspectos da fertilidade das mulheres:

  • Idade da mulher;
  • Outras doenças estrogênio-dependentes;
  • Possibilidade de malignização;
  • Danos resultantes da retirada cirúrgica.

Todos esses aspectos estão relacionados à integridade do endométrio e à reserva ovariana (idade da mulher), e podem diminuir as chances de gestação, mesmo em tratamentos com reprodução assistida.

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