A relação entre miomas uterinos e infertilidade pode ser considerada mais famosa do que estritamente verdadeira: ainda que as alterações provocadas pelos miomas ofereçam risco de infertilidade feminina, este quadro depende de fatores mais complexos do que a simples existência desses tumores benignos.

Considerada uma doença desencadeada por aspectos genéticos associados a outros ambientais, como idade, menarca precoce, má alimentação, e a exposição a fatores ligados ao aumento dos hormônios ovarianos estrogênio e progesterona, os miomas uterinos também são mais comuns em mulheres negras e com alto IMC (índice de massa corpórea).

Os miomas uterinos provocam manifestações clínicas em 20% a 30% das mulheres, principalmente em idade reprodutiva ou na perimenopausa, e em aproximadamente 75% dos casos as mulheres são assintomáticas.

Quando sintomáticas, os sinais costumam estar relacionados à localização dos tumores no útero. Os principais sintomas associados aos miomas uterinos são:

• Dor pélvica;
• Aumento do fluxo menstrual;
• Dismenorreia;
• Dor durante a relação sexual (dispareunia);
• Aumento do volume pélvico;
• Sensibilidade à palpação;

Entre estes sintomas, a infertilidade é possível em todas as formas de miomas, ainda que seja mais comum no tipo submucoso, contudo este é um dos sintomas menos frequentes nas mulheres portadoras de miomas uterinos que são sintomáticas.

Para que os miomas uterinos provoquem danos severos à fertilidade das mulheres, é preciso que a doença esteja em um estágio avançado e que as formações tumorais estejam aderidas em locais específicos do corpo do útero.

Este texto busca mostrar a relação entre os miomas uterinos e a infertilidade, apresentando as especificidades de cada tipo e seu potencial de dano à função reprodutiva das mulheres.

O que são miomas uterinos?

Considerada uma das doenças mais comuns entre as mulheres, os miomas uterinos são massas tumorais, compostas por tecido semelhante ao miometrial – mais fibroso –, que se desenvolvem nas diversas camadas da parede uterina, e cujo crescimento é estimulado pela ação estrogênica.

Apesar de definidos como tumores, os miomas uterinos normalmente têm um baixo grau de malignização, e por serem estrogênio dependentes também apresentam desenvolvimento progressivo, tendendo a piorar com o tempo, se não tratados.

Tipos de miomas

Os miomas uterinos são classificados de acordo com a localização das massas tumorais e a intensidade dos sintomas está mais relacionada ao tamanho e ao número de miomas.

Miomas subserosos

Localizados no perimétrio, camada que separa o útero dos demais órgãos da cavidade pélvica. Como o perimétrio está em contato direto com o peritônio, tecido de preenchimento desta região, o crescimento dos miomas pode interferir também no funcionamento dessas estruturas, principalmente bexiga e intestinos.

Miomas intramurais

Como o nome mostra, esse tipo de mioma se manifesta no miométrio, camada intermediária da parede uterina, delimitada pelo perimétrio e pelo endométrio. Apesar da semelhança entre o tecido miometrial e aquele que compõe os miomas, os tumores são mais fibrosos e, por isso, podem afetar a capacidade de elasticidade e contratilidade do miométrio.

Miomas submucosos

Este tipo é o menos frequente e ao mesmo tempo o tipo de mioma que mais oferece risco à fertilidade. As massas tumorais se desenvolvem no endométrio, tecido de revestimento da cavidade uterina, em que ocorre a implantação embrionária, para o início da gestação e também que mantém contato direto com a placenta, até o momento do parto.

Como os miomas podem afetar a fertilidade das mulheres?

É importante lembrar que a infertilidade não consiste apenas na impossibilidade de realizar a fecundação, mas também está relacionada a desfechos gestacionais adversos, como abortos espontâneos, anomalias fetais e partos prematuros.

Nesse sentido, a integridade do útero é um fator fundamental para o bom desempenho da função reprodutiva, e dependendo da localização dos miomas uterinos, alguns aspectos da reprodução e da gestação podem ser especificamente prejudicados.

O formato do útero é semelhante a uma pera invertida e delimitado pelo perimétrio. Miomas subserosos podem provocar deformações nessa estrutura original, com potencial para prejudicar o desenvolvimento fetal, principalmente diminuindo o espaço disponível para o desenvolvimento do bebê e aumentando a pressão interna da cavidade uterina.

Contudo, isso acontece quando as massas tumorais atingem grandes dimensões e estão localizadas de forma difusa e em grande número, o que é mais raro. Nestes casos a mulher pode apresentar partos prematuros e, eventualmente, perdas gestacionais precoces.

Em relação aos miomas intramurais, o principal prejuízo à fertilidade é justamente a diminuição na elasticidade e contratilidade do miométrio, fundamentais para que o útero possa acompanhar o crescimento do bebê e a contração uterina durante o parto.

Quando esse tipo de mioma afeta a fertilidade das mulheres, este dano se manifesta por aborto de repetição, partos prematuros e dificuldades para realizar o parto natural.

Porém, assim como os miomas subserosos, para que este tipo ofereça riscos mais concretos à função reprodutiva das mulheres, precisam estar em grande número e tamanho, o que é raro.

Assim, entre todos os tipos de miomas, os submucosos são aqueles com maior potencial para interferir na função reprodutiva, já que a integridade do endométrio é imprescindível tanto para o início da gravidez como por todo o período gestacional.

Além de ocupar o espaço destinado ao desenvolvimento fetal, por estarem aderidos à camada de revestimento da cavidade uterina, também o processo inflamatório desencadeado pela ação hormonal sobre os miomas, aumenta a concentração de prostaglandinas, que pode prejudicar a fixação do embrião no útero.

Quando este tipo de mioma provoca infertilidade, há dificuldade para conseguir a gestação, abortos de repetição, principalmente no primeiro trimestre, e outras complicações ao longo da gestação.

Quais as possibilidades de tratamento para os miomas e a infertilidade?

A abordagem cirúrgica para a retirada dos miomas é um dos tratamentos mais efetivos, pois remove as massas tumorais, auxiliando o útero na recuperação de suas funções originais. Esta cirurgia é chamada miomectomia e pode ser realizada por videolaparoscopia ou histeroscopia cirúrgica.

Mesmo às mulheres que estão em tratamento com reprodução assistida, recomenda-se que a miomectomia seja realizada, especialmente nos casos mais severos, já que a saúde do útero importa não somente para que a gestação tenha início, mas também para que possa ser mantida até o parto.

Entre as técnicas de reprodução assistida, a FIV (fertilização in vitro) é uma das mais indicadas para mulheres com infertilidade por fator uterino, o que inclui os miomas, especialmente por permitir a realização de um preparo endometrial mais controlado, que contribui para diminuir as chances de falhas nos ciclos de FIV e perdas gestacionais.

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