Considerações sobre a transmissão vertical da COVID-19

O novo coronavírus (SARS-CoV-2) foi detectado incialmente na cidade de Wuhan – China e, rapidamente, disseminou-se pelo mundo. Esta pandemia chamou a atenção pela sua rápida transmissibilidade e letalidade predominante na população acima de 60 anos de idade.

Ainda não sabemos tudo sobre a doença, mas diversos estudos já revelam algumas de suas características importantes.

Neste texto, vou apresentar o que sabemos sobre a COVID-19 e detalhes sobre a transmissão vertical (da mãe para o feto), assunto que abordei no capítulo que escrevi para o livro da SBRA (Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida) sobre a doença.

O que sabemos sobre a transmissão da COVID-19

A via de transmissão da COVID-19 ocorre por contato interpessoal, através de gotículas de saliva, secreções respiratórias e contato com objetos contaminados. Atualmente, há cerca de 3 milhões de pessoas infectadas no mundo e 135.000 mortes (OMS). No Brasil, o número de infectados atingiu a marca de 50.000 pessoas até meados de abril de 2020 (ANVISA).

Sintomas da COVID-19

Os principais sintomas desta doença são relacionados ao trato respiratório, como tosse, dor de garganta, dificuldade para respirar, febre e achados atípicos no exame radiológico pulmonar. Em alguns casos graves, há o desenvolvimento da Síndrome de Angústia Respiratória Aguda.

COVID-19 e as gestantes

A infecção por COVID-19 acomete todas as faixas etárias, incluindo mulheres jovens em idade reprodutiva e gestantes. A redução fisiológica da capacidade de expansão pulmonar durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, leva a uma limitação ventilatória que pode contribuir para o agravamento do quadro de pneumonia associado ao novo coronavírus.

Além disso, as gestantes apresentam uma alteração do estado imunológico que, teoricamente, pode torná-las mais susceptíveis a qualquer doença infectocontagiosa.

A pneumonia materna está associada a um aumento do risco de parto prematuro, restrição de crescimento fetal (RCIU), óbito fetal e neonatal. A transmissão materno-fetal é questionada nesta patologia, contudo, até o momento, não há um consenso sobre o real impacto desta doença em grávidas.

O SARS-CoV-2 apresenta-se menos virulento que outros coronavírus previamente identificados, como o SARS-CoV e MERS-CoV, responsáveis por grave acometimento respiratório em gestantes.

Há uma similaridade estrutural entre os coronavírus, e sua atuação na célula hospedeira é mediada, principalmente, pelo receptor ACE2, componente do sistema renina angiotensina. Este receptor, que viabiliza a ação viral, foi encontrado em órgãos-alvo, como pulmões, coração, rins e placenta. A presença desse receptor na placenta alerta para possibilidade de transmissão vertical.

Há vários relatos clínicos sobre o comportamento viral em gestantes e neonatos, contudo a transmissão vertical ainda não está fundamentada.

Capítulo do livro da SBRA sobre a transmissão vertical

O capítulo do livro é um estudo que visa esclarecer a possibilidade de transmissão vertical do COVID-19. Fizemos uma revisão sistemática da literatura a fim de esclarecer e orientar o planejamento familiar e acompanhamento de gestantes nesse momento, assunto de fundamental importância hoje para todas as pessoas que buscam ter filhos.

Todos os estudos observacionais com suspeita de transmissão vertical e revisões sistematizadas que avaliassem o risco de transmissão vertical do COVID-19 foram considerados elegíveis.

Desde o aparecimento dos primeiros casos de infecção por COVID-19, na China, no final de 2019, a comunidade científica vem analisando todos os relatos de caso e estudos para definir se ocorre transmissão vertical do vírus e criar um protocolo de atendimento às gestantes.

Esse cuidado deve-se aos eventos adversos observados na gestação quando da infecção pelo vírus Sars-CoV-1 durante a epidemia de 2002, em que houve aumento expressivo da morbidade das gestantes com aumento do número de abortos e de restrição de crescimento intrauterino de forma a torná-las um grupo vulnerável.

Outro estudo demonstrou que não parece haver agravamento do quadro clínico das pacientes gestantes infectadas por COVID-19. Os autores relataram que 86% das gestantes apresentaram sintomas médios, 9,3% sintomas severos e apenas 4,7% apresentaram a forma crítica da doença, sendo esse um resultado comparável ao da população não gestante.

Nosso estudo realizou uma revisão nas principais bases de dados médicos até dia 30 de abril de 2020 na busca de relatos de transmissão vertical do vírus. Do total de artigos inicialmente selecionados, apenas 2% foram elegíveis, sendo esse número menor que o de outro importante artigo, que encontrou 4% de estudos elegíveis.

Devido ao pequeno número de casos incluídos nos estudos analisados, por serem na maioria retrospectivos não randomizados e sem critérios claros de seleção, a evidência científica é de baixa qualidade, assim como ocorreu com o outro artigo mencionado.

Outra fraqueza desse estudo é a impossibilidade de se estratificar por idade gestacional, tipo de teste realizado, confinamento materno pós-nascimento e hora da realização do exame no neonato.

Conclusões do estudo

Após selecionarmos os 8 artigos elegíveis, identificamos apenas três casos suspeitos de possível transmissão vertical, dois casos na China e um no Irã. O primeiro caso da China apresenta um viés de metodologia, pois a coleta do swab de orofaringe do neonato para realização de PCR não foi realizada no momento do parto, o que não garante de forma inequívoca a ocorrência de transmissão vertical.

No segundo caso chinês, o diagnóstico de possível transmissão vertical foi feito pela positividade da IgM duas horas após o parto, porém seguidos testes de swab com PCR não identificaram o vírus na faringe.

Por último, no Irã foi identificado por PCR o vírus no líquido amniótico durante a realização da cesárea, mas não houve positividade nas amostras de nasofaringe. Isso sugere a possibilidade de contaminação perioperatória.

Das revisões sistematizadas elegíveis para compor nosso estudo, um total de 238 gestações e 174 partos foram avaliados. Desse total foi encontrado apenas um caso suspeito de transmissão vertical, relatado no parágrafo anterior. Os outros dois casos que descrevemos como suspeitos não estavam inclusos nessas revisões.

Embora nas revisões sistematizadas tenhamos dados clínicos e de morbimortalidade em gestantes infectadas com COVID-19 e seus recém-nascidos, o dado específico de transmissão vertical, objetivo dessa revisão, é escasso.

Baseado nessas informações, não é possível confirmar a existência de nenhum caso de transmissão vertical do COVID-19 até a data de seleção dos artigos. Entretanto, são necessários mais estudos com desenho metodológico correto para dirimir todas as dúvidas e recomendar um protocolo de atendimento.

Ao prosseguir o levantamento bibliográfico em maio de 2020, identificamos um caso de transmissão vertical com identificação de positividade do teste PCR no líquido amniótico antes da rotura da bolsa e no recém-nascido, descrito por um grupo de pesquisadores franceses. Apesar desse relato, diante de inúmeros outros estudos analisados, podemos inferir que a transmissão vertical é possível, mas a sua ocorrência na COVID-19 é muito pouco provável.

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Congelamento de Óvulos

Opção para mulheres que não queiram engravidar agora e querem preservar sua fertilidade ou para mulheres que possuem alguma condição médica que possa afetar sua fertilidade futuramente.

Consulta com especialista

  •  Realização de diversos exames para avaliar a resposta que a mulher terá ao estímulo ovariano para a coleta dos óvulos.

Estimulação ovariana e indução da ovulação

  • É feita uma combinação de medicamentos hormonais que ajudam a estimular o crescimento dos folículos que contêm os óvulos nos ovários.

Punção folicular

  • Retirada do líquido contido nos folículos, no qual ficam os óvulos.
  • Feito com o auxílio de uma agulha e de forma indolor, pois a paciente é anestesiada;

Identificação e seleção dos óvulos

  • No laboratório de embriologia são identificados e selecionados os óvulos maduros e de qualidade para o congelamento.

Congelamento

  • Os óvulos selecionados são rapidamente congelados usando uma técnica chamada de vitrificação, que consiste em imersão em nitrogênio líquido em temperaturas extremamente baixas para preservá-los.

Armazenamento

  • São armazenados em um laboratório de Reprodução, geralmente por tempo indeterminado, até que a mulher esteja pronta para utilizá-los, podendo solicitar o descongelamento e utilizar os óvulos em ciclos de FIV, que é a etapa final do processo.
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Relação Sexual Programada (RSP)

Também conhecida como coito programado, ocorre de maneira natural e possui taxas de sucesso mais baixas.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.
  • O hCG provoca o rompimento dos folículos cerca de 36 horas após sua administração.

Tentativas de Gravidez:

  • Orientação ao casal sobre quais serão os dias mais férteis daquele ciclo – que são os dias que eles devem manter as relações sexuais.
  • O espermatozoide sobrevive cerca de 3 dias no sistema reprodutivo feminino e o óvulo cerca de 36h. Portanto, não é necessário estabelecer a hora exata para o coito e sim um período aproximado e muito assertivo.

Conclusão do RSP

  • O teste de gravidez pode ser feito, normalmente, após 14 dias para verificar o sucesso da técnica.

Chances de Sucesso

  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, muito similares às da inseminação artificial (IA).

Recomendação

  • Essa técnica é recomendada no máximo por três ciclos.
  • Após esse período, indicamos a FIV, pois outros fatores podem estar presentes, prejudicando a fertilidade e a FIV oferece mais recursos para superar esses problemas.
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Ovodoação – Recepção de Óvulos

Opção para mulheres inférteis, em virtude de baixa qualidade ou baixa reserva de óvulos.

Cadastro

  • Realização do cadastro da receptora no banco internacional de óvulos da Espanha e Argentina.

Scanner Facial

  • Após o cadastro é feita uma análise facial da receptora, onde são avaliados cerca de 12.000 pontos da face para identificar semelhanças com possíveis doadoras com características físicas e compatibilidade sanguínea da receptora.

Avaliação de Critérios

  • O banco de óvulos pode enviar à receptora informações sobre a doadora mais compatível segundo a análise detalhada, após isso, acontece a tomada da decisão para prosseguir com o tratamento proposto.
  • Antes da doação, a doadora é avaliada por uma equipe médica que verifica sua saúde geral, e diversos critérios.

Documentação

  • Após a seleção da doadora, a documentação é preparada para solicitar a vinda dos óvulos adquiridos do banco internacional para o laboratório.

Realização da fiv

  • A FIV é iniciada após a chegada dos óvulos. O processo de FIV envolve a fertilização dos óvulos com os espermatozoides em laboratório e a transferência do embrião resultante para o útero da receptora.
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Inseminação Artificial

Desenvolvida para aumentar as chances de gravidez em casos de infertilidade com alteração seminal leve, mulheres com idade até 35 anos e tubas uterinas saudáveis, casal homoafetivo feminino.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios, que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.

  • O óvulo sai do ovário e é capturado pelas tubas uterinas onde pode ser fecundado e posteriormente direcionado para o útero.

Coleta e capacitação seminal

  • O sêmen pode ser do parceiro ou de doador.
  • A coleta é feita no laboratório 02 horas antes da inseminação.

  • O sêmen deve ser analisado previamente e preparado a fim de ser depositado na cavidade uterina.

Inseminação

  • Utilizando um cateter, depositamos o sêmen preparado diretamente na cavidade uterina para facilitar o encontro do óvulo com o espermatozoide.
  • Procedimento é indolor e rápido, não havendo necessidade de repouso.

Conclusão da IA

  • O teste de gravidez é realizado 14 dias após a inseminação.
  • Caso o procedimento não seja bem-sucedido, é avaliado com o casal se é válido fazer uma nova tentativa ou se seguimos para a FIV.

Chances de Sucesso

  • O sucesso da IA depende de alguns fatores como a qualidade dos gametas.
  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, um valor inferior ao da FIV.
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Fertilização in vitro

Indicada para a maioria dos casos de infertilidade e apresenta as mais altas taxas de sucesso de gravidez.

Estimulação Ovariana e Indução da Ovulação

  • Preparação do corpo: Feita com medicamentos hormonais para estimular a ovulação e aumentar o crescimento de folículos.
  • Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é administrado o hormônio hCG. Após 35 horas, é realizada a coleta dos óvulos.

Punção Ovariana

  • Retirada dos ovócitos do ovário por meio de uma agulha guiada por ultrassom.
  • O sêmen é coletado no mesmo dia e enviado para separar os melhores espermatozoides e aumentar as chances de fecundação.

Fecundação Dos Óvulos

  • Dentre os espermatozoides coletados é identificado o melhor e colocado dentro de cada óvulo.
  •  Os embriões formados a partir da fecundação do óvulo pelo espermatozoide são colocados em incubadoras para se desenvolverem. 

Cultivo Embrionário

  • Desenvolvimento do embrião: o embrião é mantido em um meio de cultivo durante um período de 5 dias, até que esteja em uma fase adequada para ser transferido ou congelado.

Transferência Embrionária

  • O embrião é colocado no útero para iniciar o processo de fixação, da mesma forma que acontece na gestação espontânea.
  • É nesse momento que pode haver uma maior ou menor possibilidade de gestação múltipla, podem ser transferidos até três embriões dependendo da idade da mulher.

Conclusão da FIV

  • Confirmação da gravidez: a gravidez é confirmada por meio de teste de sangue.
  • O exame é realizado em 10 dias após a transferência embrionária.
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