Existem muitos fatores que afetam a fertilidadetanto do homem como da mulher, e de modo geral podemos dizer que a maior parte das doenças que prejudicam o funcionamento sistema reprodutivo podem se refletir em dificuldades para engravidar, contudo a idade da mulher, fator natural, também participa de forma central da infertilidade feminina.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, caracteriza–se como possivelmente infértil o casal que, após 12 meses de tentativas sem o uso de contraceptivos, não consegue chegar à gestação.
Estima–se que aproximadamente 15% da população mundial apresente dificuldades para ter filhos, e que em cerca de 30% dos casos, os motivos deste quadro estão relacionados à infertilidade feminina.
Além da idade, também algumas doenças oferecem risco à função reprodutiva das mulheres, como:
A avaliação da reserva ovariana é um conjunto de exames cujo objetivo é estimar o potencial reprodutivo da mulher, em um determinado momento de sua vida, e suas indicações abrangem desde o diagnóstico de infertilidade, até a escolha das técnicas de reprodução mais adequadas.
Este texto mostra o que é e como é feita a avaliação da reserva ovariana, além de abordar seu papel para as diversas terapêuticas disponíveis para a infertilidade feminina.
O que é reserva ovariana?
Nas mulheres, todas as células reprodutivas primordiais são formadas durante o período de desenvolvimento embrionário, permanecendo estacionadas em uma determinada fase da multiplicação celular, que só é retomada na puberdade.
A reserva ovariana é o estoque de células reprodutivas femininas, envoltas pelos folículos ovarianos e armazenadas nos ovários, e essa quantidade é limitada justamente pelo fato de que a mulher já nasce com todos os oócitos que terá disponíveis ao longo de sua vida.
Por volta da 20ª semana de gestação, a reserva ovariana de um bebê do sexo feminino, conta com cerca de 7 milhões de oócitos, que ao nascimento estão reduzidos a aproximadamente 2 milhões.
Entre o nascimento e a puberdade são consumidos cerca de 1.700.000 oócitos e a partir da menarca (primeira menstruação), mudanças na forma de secreção de hormônios como GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) e as gonadotrofinas FSH (hormônio folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), dão início ciclos reprodutivos, que estabelecem uma taxa maior de consumo dos oócitos, em função da ovulação.
A cada ovulação, que acontece de forma cíclica, recruta aproximadamente 1000 folículos para que retomem seus processos de desenvolvimento, e destes, apenas um atinge o estágio final. Isso faz com que a reserva ovariana seja gradativamente consumida.
Como a reserva ovariana afeta a fertilidade das mulheres?
Os processos envolvidos no consumo gradativo da reserva ovariana se refletem num processo também gradativo de perda da fertilidade, que culmina na menopausa, quando a mulher não pode mais ter filhos.
O período que antecede a menopausa já apresenta uma redução bastante sensível na reserva ovariana, e normalmente passa a ser mais difícil engravidar a partir dos 35 anos.
Por isso, é importante que as mulheres que desejam adiar a maternidade saibam da possibilidade de realizar a preservação social da fertilidade, que permite a criopreservação de óvulos coletados antes dos 35 anos, que podem ser fecundados apenas quando a mulher decide engravidar.
A idade da mulher também interfere em outro fator oocitário, além da diminuição da reserva ovariana, a espessura da zona pelúcida, que pode tornar–se mais espessa com o tempo.
Em mulheres na perimenopausa, é comum encontrar oócitos que chegam a ser liberados pela ovulação, contudo esse fator dificulta a penetração do espermatozoide e a fecundação pode não acontecer.
Como é feita a avaliação da reserva ovariana?
A avaliação da reserva ovariana é um conjunto de exames que fornecem informações importantes para estimar a quantidade de folículos ovarianos – e, consequentemente, oócitos – e assim mensurar a fertilidade da mulher, em um determinado momento de sua vida.
Neste conjunto de exames, os dois mais solicitados são a dosagem do HAM (hormônio antimülleriano) e a ultrassonografia pélvica transvaginal para a contagem de folículos antrais.
O HAM está presente na diferenciação sexual, que acontece durante a embriogênese, sendo responsável por inibir a formação dos ductos de Müller nos embriões do sexo masculino. Os embriões do sexo feminino produzem muito pouco HAM, e após a puberdade esse hormônio passa a ser produzido em pequenas quantidades, pelos folículos ovarianos.
Como a secreção de HAM é feita em pequenas quantidades, alterações sutis podem ser percebidas pela dosagem, como aquelas provocadas pela diminuição no número de folículos produzindo esse hormônio. Isso faz com que o resultado deste exame possa estimar a quantidade de folículos ainda disponíveis para ovulação.
A ultrassonografia transvaginal para contagem de folículos antrais capta imagens dos ovários, em que é possível visualizar os folículos antrais, que devem ser contados por amostragem. A partir do número de folículos encontrados na amostra, também é possível estimar a quantidade de folículos antrais totais.
A combinação dos resultados desses dois exames, melhora a precisão sobre a estimativa do número de folículos antrais, e a avaliação da reserva ovariana é um conjunto de exames que pode contar também com outros procedimentos, como as dosagens de inibina, FSH, LH, estradiol e progesterona.
Qual a importância da avaliação da reserva ovariana?
Como a diminuição da reserva ovariana acontece com o tempo, pode ser interessante que mulheres com mais de 35, que buscam atendimento com a reprodução assistida para ter filhos, sejam aconselhadas a realizar a avaliação da reserva ovariana.
Isso porque as principais técnicas de reprodução assistida – RSP (relação sexual programada), IA (inseminação artificial) e FIV (fertilização in vitro) – têm a estimulação ovariana como etapa inicial, e o quanto esta fase pode ser responsiva depende consideravelmente da reserva ovariana da mulher.
A avaliação da reserva ovariana é importante também quando trata–se de um caso de ISCA (infertilidade sem causa aparente), em que o casal já passou pelos exames para investigação da infertilidade e nenhum motivo justificou a dificuldade para engravidar.
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