Avaliação da reserva ovariana: como é feita?

Existem muitos fatores que afetam a fertilidadetanto do homem como da mulher, e de modo geral podemos dizer que a maior parte das doenças que prejudicam o funcionamento sistema reprodutivo podem se refletir em dificuldades para engravidar, contudo a idade da mulher, fator natural, também participa de forma central da infertilidade feminina.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, caracterizase como possivelmente infértil o casal que, após 12 meses de tentativas sem o uso de contraceptivos, não consegue chegar à gestação.

Estimase que aproximadamente 15% da população mundial apresente dificuldades para ter filhos, e que em cerca de 30% dos casos, os motivos deste quadro estão relacionados à infertilidade feminina.

Além da idade, também algumas doenças oferecem risco à função reprodutiva das mulheres, como:

A avaliação da reserva ovariana é um conjunto de exames cujo objetivo é estimar o potencial reprodutivo da mulher, em um determinado momento de sua vida, e suas indicações abrangem desde o diagnóstico de infertilidade, até a escolha das técnicas de reprodução mais adequadas.

Este texto mostra o que é e como é feita a avaliação da reserva ovariana, além de abordar seu papel para as diversas terapêuticas disponíveis para a infertilidade feminina.

O que é reserva ovariana?

Nas mulheres, todas as células reprodutivas primordiais são formadas durante o período de desenvolvimento embrionário, permanecendo estacionadas em uma determinada fase da multiplicação celular, que só é retomada na puberdade.

A reserva ovariana é o estoque de células reprodutivas femininas, envoltas pelos folículos ovarianos e armazenadas nos ovários, e essa quantidade é limitada justamente pelo fato de que a mulher já nasce com todos os oócitos que terá disponíveis ao longo de sua vida.

Por volta da 20ª semana de gestação, a reserva ovariana de um bebê do sexo feminino, conta com cerca de 7 milhões de oócitos, que ao nascimento estão reduzidos a aproximadamente 2 milhões.

Entre o nascimento e a puberdade são consumidos cerca de 1.700.000 oócitos e a partir da menarca (primeira menstruação), mudanças na forma de secreção de hormônios como GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) e as gonadotrofinas FSH (hormônio folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), dão início ciclos reprodutivos, que estabelecem uma taxa maior de consumo dos oócitos, em função da ovulação.

A cada ovulação, que acontece de forma cíclica, recruta aproximadamente 1000 folículos para que retomem seus processos de desenvolvimento, e destes, apenas um atinge o estágio final. Isso faz com que a reserva ovariana seja gradativamente consumida.

Como a reserva ovariana afeta a fertilidade das mulheres?

Os processos envolvidos no consumo gradativo da reserva ovariana se refletem num processo também gradativo de perda da fertilidade, que culmina na menopausa, quando a mulher não pode mais ter filhos.

O período que antecede a menopausa já apresenta uma redução bastante sensível na reserva ovariana, e normalmente passa a ser mais difícil engravidar a partir dos 35 anos.

Por isso, é importante que as mulheres que desejam adiar a maternidade saibam da possibilidade de realizar a preservação social da fertilidade, que permite a criopreservação de óvulos coletados antes dos 35 anos, que podem ser fecundados apenas quando a mulher decide engravidar.

A idade da mulher também interfere em outro fator oocitário, além da diminuição da reserva ovariana, a espessura da zona pelúcida, que pode tornarse mais espessa com o tempo.

Em mulheres na perimenopausa, é comum encontrar oócitos que chegam a ser liberados pela ovulação, contudo esse fator dificulta a penetração do espermatozoide e a fecundação pode não acontecer.

Como é feita a avaliação da reserva ovariana?

A avaliação da reserva ovariana é um conjunto de exames que fornecem informações importantes para estimar a quantidade de folículos ovarianos – e, consequentemente, oócitos – e assim mensurar a fertilidade da mulher, em um determinado momento de sua vida.

Neste conjunto de exames, os dois mais solicitados são a dosagem do HAM (hormônio antimülleriano) e a ultrassonografia pélvica transvaginal para a contagem de folículos antrais.

O HAM está presente na diferenciação sexual, que acontece durante a embriogênese, sendo responsável por inibir a formação dos ductos de Müller nos embriões do sexo masculino. Os embriões do sexo feminino produzem muito pouco HAM, e após a puberdade esse hormônio passa a ser produzido em pequenas quantidades, pelos folículos ovarianos.

Como a secreção de HAM é feita em pequenas quantidades, alterações sutis podem ser percebidas pela dosagem, como aquelas provocadas pela diminuição no número de folículos produzindo esse hormônio. Isso faz com que o resultado deste exame possa estimar a quantidade de folículos ainda disponíveis para ovulação.

A ultrassonografia transvaginal para contagem de folículos antrais capta imagens dos ovários, em que é possível visualizar os folículos antrais, que devem ser contados por amostragem. A partir do número de folículos encontrados na amostra, também é possível estimar a quantidade de folículos antrais totais.

A combinação dos resultados desses dois exames, melhora a precisão sobre a estimativa do número de folículos antrais, e a avaliação da reserva ovariana é um conjunto de exames que pode contar também com outros procedimentos, como as dosagens de inibina, FSH, LH, estradiol e progesterona.

Qual a importância da avaliação da reserva ovariana?

Como a diminuição da reserva ovariana acontece com o tempo, pode ser interessante que mulheres com mais de 35, que buscam atendimento com a reprodução assistida para ter filhos, sejam aconselhadas a realizar a avaliação da reserva ovariana.

Isso porque as principais técnicas de reprodução assistida – RSP (relação sexual programada), IA (inseminação artificial) e FIV (fertilização in vitro) – têm a estimulação ovariana como etapa inicial, e o quanto esta fase pode ser responsiva depende consideravelmente da reserva ovariana da mulher.

A avaliação da reserva ovariana é importante também quando tratase de um caso de ISCA (infertilidade sem causa aparente), em que o casal já passou pelos exames para investigação da infertilidade e nenhum motivo justificou a dificuldade para engravidar.

Leia mais sobre reserva ovariana tocando no link.

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Congelamento de Óvulos

Opção para mulheres que não queiram engravidar agora e querem preservar sua fertilidade ou para mulheres que possuem alguma condição médica que possa afetar sua fertilidade futuramente.

Consulta com especialista

  •  Realização de diversos exames para avaliar a resposta que a mulher terá ao estímulo ovariano para a coleta dos óvulos.

Estimulação ovariana e indução da ovulação

  • É feita uma combinação de medicamentos hormonais que ajudam a estimular o crescimento dos folículos que contêm os óvulos nos ovários.

Punção folicular

  • Retirada do líquido contido nos folículos, no qual ficam os óvulos.
  • Feito com o auxílio de uma agulha e de forma indolor, pois a paciente é anestesiada;

Identificação e seleção dos óvulos

  • No laboratório de embriologia são identificados e selecionados os óvulos maduros e de qualidade para o congelamento.

Congelamento

  • Os óvulos selecionados são rapidamente congelados usando uma técnica chamada de vitrificação, que consiste em imersão em nitrogênio líquido em temperaturas extremamente baixas para preservá-los.

Armazenamento

  • São armazenados em um laboratório de Reprodução, geralmente por tempo indeterminado, até que a mulher esteja pronta para utilizá-los, podendo solicitar o descongelamento e utilizar os óvulos em ciclos de FIV, que é a etapa final do processo.
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Relação Sexual Programada (RSP)

Também conhecida como coito programado, ocorre de maneira natural e possui taxas de sucesso mais baixas.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.
  • O hCG provoca o rompimento dos folículos cerca de 36 horas após sua administração.

Tentativas de Gravidez:

  • Orientação ao casal sobre quais serão os dias mais férteis daquele ciclo – que são os dias que eles devem manter as relações sexuais.
  • O espermatozoide sobrevive cerca de 3 dias no sistema reprodutivo feminino e o óvulo cerca de 36h. Portanto, não é necessário estabelecer a hora exata para o coito e sim um período aproximado e muito assertivo.

Conclusão do RSP

  • O teste de gravidez pode ser feito, normalmente, após 14 dias para verificar o sucesso da técnica.

Chances de Sucesso

  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, muito similares às da inseminação artificial (IA).

Recomendação

  • Essa técnica é recomendada no máximo por três ciclos.
  • Após esse período, indicamos a FIV, pois outros fatores podem estar presentes, prejudicando a fertilidade e a FIV oferece mais recursos para superar esses problemas.
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Ovodoação – Recepção de Óvulos

Opção para mulheres inférteis, em virtude de baixa qualidade ou baixa reserva de óvulos.

Cadastro

  • Realização do cadastro da receptora no banco internacional de óvulos da Espanha e Argentina.

Scanner Facial

  • Após o cadastro é feita uma análise facial da receptora, onde são avaliados cerca de 12.000 pontos da face para identificar semelhanças com possíveis doadoras com características físicas e compatibilidade sanguínea da receptora.

Avaliação de Critérios

  • O banco de óvulos pode enviar à receptora informações sobre a doadora mais compatível segundo a análise detalhada, após isso, acontece a tomada da decisão para prosseguir com o tratamento proposto.
  • Antes da doação, a doadora é avaliada por uma equipe médica que verifica sua saúde geral, e diversos critérios.

Documentação

  • Após a seleção da doadora, a documentação é preparada para solicitar a vinda dos óvulos adquiridos do banco internacional para o laboratório.

Realização da fiv

  • A FIV é iniciada após a chegada dos óvulos. O processo de FIV envolve a fertilização dos óvulos com os espermatozoides em laboratório e a transferência do embrião resultante para o útero da receptora.
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Inseminação Artificial

Desenvolvida para aumentar as chances de gravidez em casos de infertilidade com alteração seminal leve, mulheres com idade até 35 anos e tubas uterinas saudáveis, casal homoafetivo feminino.

Estimulação Ovariana

  • Tem o objetivo de estimular os ovários a produzirem de 1 a 3 folículos durante o ciclo menstrual.
  • São utilizados medicamentos orais ou injetáveis à base de hormônios, que estimulam o crescimento dos folículos ovarianos.

Indução da Ovulação

  • Administração do hormônio HCG para provocar a ruptura dos folículos.

  • O óvulo sai do ovário e é capturado pelas tubas uterinas onde pode ser fecundado e posteriormente direcionado para o útero.

Coleta e capacitação seminal

  • O sêmen pode ser do parceiro ou de doador.
  • A coleta é feita no laboratório 02 horas antes da inseminação.

  • O sêmen deve ser analisado previamente e preparado a fim de ser depositado na cavidade uterina.

Inseminação

  • Utilizando um cateter, depositamos o sêmen preparado diretamente na cavidade uterina para facilitar o encontro do óvulo com o espermatozoide.
  • Procedimento é indolor e rápido, não havendo necessidade de repouso.

Conclusão da IA

  • O teste de gravidez é realizado 14 dias após a inseminação.
  • Caso o procedimento não seja bem-sucedido, é avaliado com o casal se é válido fazer uma nova tentativa ou se seguimos para a FIV.

Chances de Sucesso

  • O sucesso da IA depende de alguns fatores como a qualidade dos gametas.
  • Esse índice é de aproximadamente 18% a 20% em cada tentativa, um valor inferior ao da FIV.
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Fertilização in vitro

Indicada para a maioria dos casos de infertilidade e apresenta as mais altas taxas de sucesso de gravidez.

Estimulação Ovariana e Indução da Ovulação

  • Preparação do corpo: Feita com medicamentos hormonais para estimular a ovulação e aumentar o crescimento de folículos.
  • Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é administrado o hormônio hCG. Após 35 horas, é realizada a coleta dos óvulos.

Punção Ovariana

  • Retirada dos ovócitos do ovário por meio de uma agulha guiada por ultrassom.
  • O sêmen é coletado no mesmo dia e enviado para separar os melhores espermatozoides e aumentar as chances de fecundação.

Fecundação Dos Óvulos

  • Dentre os espermatozoides coletados é identificado o melhor e colocado dentro de cada óvulo.
  •  Os embriões formados a partir da fecundação do óvulo pelo espermatozoide são colocados em incubadoras para se desenvolverem. 

Cultivo Embrionário

  • Desenvolvimento do embrião: o embrião é mantido em um meio de cultivo durante um período de 5 dias, até que esteja em uma fase adequada para ser transferido ou congelado.

Transferência Embrionária

  • O embrião é colocado no útero para iniciar o processo de fixação, da mesma forma que acontece na gestação espontânea.
  • É nesse momento que pode haver uma maior ou menor possibilidade de gestação múltipla, podem ser transferidos até três embriões dependendo da idade da mulher.

Conclusão da FIV

  • Confirmação da gravidez: a gravidez é confirmada por meio de teste de sangue.
  • O exame é realizado em 10 dias após a transferência embrionária.
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